帝王切開は健康保険や医療保険が適用される?二回目の保険はきく?

帝王切開の費用のうち、手術代や投薬代などについては健康保険が適用されて3割負担で済みます。条件を満たせば出産育児一時金や高額療養費制度の対象になりますが、差額ベッド代や入院中の食事代などは自費となります。帝王切開にかかる費用は合計で40万~100万円ともいわれ、毎月の家計に余裕があれば、民間の医療保険に入って備えるのも一つの方法です。契約内容にもよりますが10万円ほど給付金がおりるため、経済的負担はだいぶ軽くなるでしょう。

帝王切開は健康保険の対象になる?

経膣分娩(自然分娩)の出産費用は基本的に自費診療、つまり健康保険の適用外です。一方、帝王切開の出産費用には、健康保険が適用される部分とされない部分があります。

帝王切開にかかった費用のうち、手術や投薬、検査、処置にかかわる費用は健康保険の対象となり、窓口での負担は3割で済みます。ただし差額ベッド代や入院中の食事代は健康保険の対象とならず、全額自己負担することになります。

出産育児一時金が支給される

出産すると、健康保険から子供1人あたり出産育児一時金42万円(※)が支給されます。

健康保険に加入していて、妊娠4ヶ月(85日)以上で出産した方が対象です。残念ながら死産・流産した方も妊娠4ヶ月以降であれば支給対象です。

自分で健康保険組合に入っている方はその健保から、旦那さんに扶養されている方は旦那さんの健保から支払われます。健康保険組合によっては付加金として数万円上乗せになることもあるので、事前に調べておくといいでしょう。

(※)産科医療補償制度に未加入の医療機関で出産した場合、平成27年1月1日以降は40.4万円 、平成26年12月31日以前は39万円

高額療養費の対象になりうる

保険

高額療養費とは、毎月1日から月末までの1ヶ月で医療費の自己負担額が一定水準を超えたとき、その超過分が払い戻される制度です。この一定水準のことを自己負担限度額といい、収入の額に応じて5段階に分けられています。

帝王切開は高額療養費の給付対象になる?申請方法と注意点は?

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帝王切開の手術費用だけでも20万~22万円ほどかかります。32週未満の早産や前置胎盤の合併症、常位胎盤早期剥離が見られる場合などはさらに2万円が加算されます。

手術費用には健康保険が適用されるので実際の自己負担は3割ですが、他にも自費診療分がかかることを考えれば安い金額ではありません。経膣分娩に比べて入院日数が長くなるのでそのコストもかさみます。医療機関によって差はあるものの、トータルで40万~100万円ほど見ておく必要があります。

高額療養費制度によって自己負担の上限が決まっているため、帝王切開になっても安心して出産できるのは心強いですね。

帝王切開に備えて保険に加入したほうがいい?

夫婦 相談

帝王切開に対して健康保険でこれだけフォローされているなら、自分で民間の保険に入らなくてもいいのではと思われるかもしれません。

妊娠・出産にかかる費用は基本的に、治療のためではない限り健康保険の対象にならず100%自己負担です。また統計上、帝王切開をする人の割合は増えており、自分自身も将来に帝王切開で出産する可能性はあります。帝王切開の手術に限らず、妊娠悪阻や切迫早産などで妊娠中に入院するケースも考えられます。

保険料負担は発生しますが、家計上そこまで厳しくなければ新たに保険へ加入する手もあります。何かあったときに給付金がおりれば、経済的な負担が軽くなるのは間違いありません。

生命保険と医療保険どちらに入るべき?

では、民間の保険に入るなら生命保険と医療保険どちらを選ぶべきでしょうか。それぞれの特徴をごく簡単に説明すると以下のとおりです。

  • 生命保険(死亡保険):保険をかけた人が万が一のときに保険金がおりる
  • 医療保険:保険をかけた人が病気やケガで入院・手術したときに給付金がおりる

帝王切開に備えるなら、医療保険に入ることになります。生命保険(死亡保険)の特約としてつける方法もありますが、基本的には単体の医療保険に入るほうが管理もしやすくてよいでしょう。

医療保険の商品や契約内容、性別、契約時の年齢によっても異なりますが、毎月2000円ほどの保険料負担で入院日額5000円、手術給付金10万円が目安(35歳女性、終身医療保障の場合)です。人によっては「出産育児一時金と医療保険の給付金をもらった結果おつりが出た」ということもあるようです。

保険に入るタイミングはいつ? 入れないこともある?

カレンダー

帝王切開に備えていざ保険に加入しようと思っても、すでに妊娠していると契約することはほぼできません。

民間の保険は、健康診断の結果が良くなかったりすでに病気の経験があったりすると、そもそも加入を断られるものです。健康体の人よりもリスクが高いとみなされるからです。もし加入できても「部位不担保」といって、過去に経験のある病気や部位については一定期間、入院や手術をしても保障されないことになります。

妊娠・出産は厳密には病気ではないものの、妊娠高血圧症候群や切迫流産、切迫早産、前置胎盤、そして帝王切開と、さまざまなリスクが高まります。そのため妊娠中の保険加入は引き受けられないか、条件付きでの加入となるケースがほとんどなのです。

もしこれから妊娠を考えていて、帝王切開になった場合の出費に備えたいなら、妊娠する前に保険に入っておくことをおすすめします。

なお保険会社によっては、妊娠中に加入した後で帝王切開になっても保障される商品、経膣分娩(正常分娩)でも条件を満たせば保障される商品もあります。その場合でも「申し込みをした時点で妊娠32週目まで」などの制限がありえるので注意してください。

帝王切開が2回目の場合、保険はきく?

1回目の出産が帝王切開なら、基本的には2回目以降の出産も帝王切開となります。すでに医療保険に入っていて、1回目の帝王切開のときに給付金を受け取っていたら、2回目も受け取れる可能性は低いでしょう。5年以内など、一定期間内に給付金を支払った部位については再度の支払いを制限する会社・商品が多いからです。

1回目の出産後、2回目の出産までの間に新たに医療保険には入ろうとしても、条件付きになる可能性は高いです。1回目の出産が帝王切開で、2回目の出産までの間に新たに医療保険に入ろうとしても同様です。

いずれにしても健康なうち、妊娠する前に医療保険に加入しておき、万全の保障で備えておくのがよいでしょう。

帝王切開の費用は保険をうまく使えば抑えられます

帝王切開の出産費用は高額になりますが、健康保険が適用される部分については3割負担で済みます。必要な手続きをとれば、健康保険から出産育児金や高額療養費ももらえるので心強いでしょう。

また、事前に民間の医療保険に入っていれば手術給付金の支給対象になります。ただし妊娠中だったり、一度でも帝王切開の経験があったりすると、医療保険に新規加入することは難しいでしょう。医療保険で帝王切開の費用に備えたいなら、妊娠する前に入っておくことをおすすめします。

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