いよいよ始まった不妊治療の保険適用。どの治療が対象？産婦人科医が解説します

保険適用とは？

日本の病院やクリニックで行われる医療は、費用の支払いについて大きく「保険診療」と「保険外診療(自費診療)」に分けられます。保険診療は国で認められた枠組みの中でしか行えず、これまで不妊治療は対象外とされてきましたが、2022年の4月から対象＝「保険適用」になりました。

保険診療は健康保険が使える医療で、窓口での負担は原則3割(人により異なる場合があります)、また所得に応じた高額療養費制度を用いる事ができます。

これまで、不妊治療は自費診療だった

これまで不妊治療は自費診療であり、受ける人は特定不妊治療(体外受精など)では数十万の費用を全額支払う必要がありました。ただし「特定不妊治療費助成事業」という形で国・市町村から助成が行われており、条件に該当すればこの助成を受けながら治療を行う事ができるという形式でした。

不妊治療が保険適用になると

厚生労働省

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保険診療になると、最初から支払う医療費は3割、ないし高額療養費制度の範囲内になるため、支払い面では大きな変化になります。

また今回の保険診療に伴い、従来の助成は多くの自治体で廃止されるので、今後は保険診療がメインになっていくと考えられます。今回はこの保険診療になった内容について、解説していきます。

一般不妊治療について

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不妊治療は大きく「一般不妊治療」と「生殖補助医療(特定不妊治療)」に分けられます。「一般不妊治療」は不妊に関わる検査と、体外受精・顕微授精を除く不妊治療を指します。逆に生殖補助医療は、体外受精と顕微授精、つまり「受精を体外で行う治療」を指します。

まずは一般不妊治療の保険適用について解説していきます。4月以前から、一般不妊治療のうち原因検索や以下のような原因疾患への治療は保険適用でした。

• 男性：造精機能障害や精管閉塞に対する手術・薬物療法
• 女性：子宮奇形や感染症・子宮内膜症による癒着、ホルモン異常による排卵障害や無月経に対する手術・薬物療法

これまで対象外だったタイミング法と人工授精が、保険適用へ

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タイミング法は「一般不妊治療管理料」として扱われ、行う回数に応じて費用が発生する形式ではなく、基本的な一般不妊治療のセットの中に組み込まれています。この一般不妊治療管理料では、「患者とパートナーへの説明」「婚姻関係もしくは出生した子を認知する意向であることの確認」が条件に含まれており、「夫婦で受診すること」「法的婚姻関係もしくは事実婚であること」が求められています。これまで助成金などでは夫婦での受診・説明は明文化されていなかったので、ここは大きな変化になるでしょう。

また人工授精は回数ごとに費用が発生します。この費用には精子の前処置なども含まれており、採取された精子を子宮内に戻す一連の流れで評価されています。

保険適用の治療が受けられる病院にも基準がある

病院側にも「施設基準」という形で行える施設の基準が示されており、ここで「自院で生殖補助医療を行えること」もしくは「生殖補助医療を行える保険医療機関との連携があること」が条件にされています。人工授精など一般不妊治療のみでは妊娠に至れない場合、適切に生殖補助医療の利用を検討することが医療機関側にも義務付けられています。

生殖補助医療について

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生殖補助医療についても、採卵・採精(自己採取は含まない)・受精/授精・胚培養・胚凍結保存・胚移植と一通りの流れは全て保険適用となりました。またこの中で追加的に行われる処置の一部も認められたほか、一部は「先進医療」として扱われることとなりました。

先進医療は、治療自体は自費診療として全額負担しなければならないものの、保険診療との併用が可能とされるものです。日本では保険適用と保険適用外の治療を同時に行う「混合診療」は原則禁止されていますが、先進医療の場合はこれが認められるということです。

どのような治療が保険適用になった？

生殖補助医療についても、一般不妊治療と同様に「生殖補助医療管理料」が設けられました。この管理料において「女性が43歳未満」であることが条件にされており、生殖補助医療は43歳未満でないと保険診療で行う事は認められないということになります。

また採卵・体外受精・顕微授精・胚培養・胚凍結保存・胚移植についてはそれぞれ行うごとに点数が設けられ、また採精についても精巣内精子採取術(TESE)が保険適用となりました。

※自己採精はそもそも医療行為ではないので、それ自体は点数が設けられていません。

採卵や採精に関する検査、また追加で実施される生殖補助医療として、下記のようなものも保険適用となっています。

• 抗ミュラー管ホルモン(AMH)の検査
• Y染色体微少欠失検査
• 顕微授精における卵子活性化処置
• 胚移植におけるアシステッドハッチング・高濃度ヒアルロン酸含有培養液

ただし、保険適用となるには、決まった目的のために検査が実施されることが必要です。詳細は病院などで確認しましょう。

不妊治療の保険適用にはメリットだけでなくデメリットも

今回は不妊治療の保険適用の総論を解説しました。基本的な不妊治療についてはほとんどが保険適用となったものの、特に生殖補助医療では年齢などにより条件が決められていたり、自費から保険適用への移行期では特例が設けられたりしています。

次回はこれらについて解説していきます。